睡眠医學(xué)经历30余年发展，已经逐步发展壮大為(wèi)一门独立的新(xīn)兴交叉學(xué)科(kē)。尽管现代睡眠医學(xué)发轫于对睡眠呼吸暂停综合征（SAHS）的认识、诊断与治疗，但睡眠本身属于神经科(kē)學(xué)范畴，针对睡眠本质的探讨和研究是神经科(kē)學(xué)的重要课题之一。睡眠医學(xué)作為(wèi)一门新(xīn)兴交叉學(xué)科(kē)，与神经病學(xué)关系极為(wèi)密切，许多(duō)神经系统疾病均可(kě)以出现不同类型睡眠障碍，而睡眠障碍也可(kě)能(néng)是诸多(duō)神经系统疾病早期甚至主要表现之一。睡眠医學(xué)成為(wèi)认识神经系统疾病的新(xīn)“窗口”，而神经科(kē)學(xué)的发展则进一步加深对睡眠障碍甚至睡眠本质的理(lǐ)解。加强睡眠医學(xué)与神经病學(xué)的交叉合作，业已成為(wèi)我國(guó)睡眠医學(xué)和神经病學(xué)學(xué)科(kē)建设发展的重要环节。

一、睡眠医學(xué)：一门独立的新(xīn)兴交叉學(xué)科(kē)

睡眠医學(xué)突破传统基于器官和系统為(wèi)基础的學(xué)科(kē)划分(fēn)模式，睡眠障碍的诊断与治疗具有(yǒu)一定的独特性，所建立的睡眠障碍國(guó)际分(fēn)类（ICSD）独立于國(guó)际疾病分(fēn)类法（ICD）體(tǐ)系。并应學(xué)科(kē)建设的需要，成立相应睡眠医學(xué)和研究學(xué)术组织。美國(guó)于1993年在美國(guó)國(guó)立卫生研究院（NIH）心肺血液病研究所下设立國(guó)家睡眠研究中心，专门负责睡眠医學(xué)领域科(kē)研、教育和临床规范化流程的制定，近20年共4次发表國(guó)家睡眠研究战略计划；于1999年在美國(guó)睡眠协会（ASA）基础上，成立美國(guó)睡眠医學(xué)会（AASM），制定睡眠医學(xué)领域认证标准和执业规范，与美國(guó)睡眠研究会（ASRS）联合建立睡眠心理(lǐ)生理(lǐ)學(xué)研究协会（APSS），長(cháng)期引领國(guó)际睡眠医學(xué)研究的发展。在世界范围内，1987年成立國(guó)际睡眠研究会联盟（IASR），此后為(wèi)适应睡眠医學(xué)的临床发展要求，更名為(wèi)國(guó)际睡眠研究及睡眠医學(xué)会联盟（IASRSM）；2004年成立世界睡眠医學(xué)联合会（WASM），加强國(guó)际层面的睡眠医學(xué)交流；2017年國(guó)际睡眠研究及睡眠医學(xué)会联盟与世界睡眠医學(xué)联合会合并，成立世界睡眠學(xué)会（WSS）。亚洲于1994年成立亚洲睡眠研究会（ASRS），于2015年成立亚洲睡眠医學(xué)会（ASMA），中國(guó)作為(wèi)发起國(guó)发挥重要领导作用(yòng)。在學(xué)术交流和學(xué)术期刊出版方面，欧美國(guó)家每年召开睡眠医學(xué)年会，特别是美國(guó)睡眠医學(xué)年会规模最大时高达8000余人参会；睡眠医學(xué)相关研究成果除发表在综合性學(xué)术期刊外，睡眠医學(xué)专业期刊数量也逐渐增加。學(xué)科(kē)发展方面，美國(guó)率先制定睡眠医學(xué)医师和技师资格考核和认证體(tǐ)系，并发表多(duō)项睡眠医學(xué)诊断与治疗专家共识或指南；美國(guó)医學(xué)院校的教科(kē)书设有(yǒu)专门的睡眠医學(xué)课程作為(wèi)医學(xué)生的必修课，并在有(yǒu)条件的大型医院设立独立的睡眠科(kē)或睡眠中心。

我國(guó)的睡眠医學(xué)发展迅速。目前，根据中國(guó)睡眠研究会（CSRS）统计，全國(guó)已有(yǒu)2000余所医院成立睡眠中心或睡眠实验室，除少数医院设立独立的睡眠科(kē)或睡眠中心外，大多(duō)数医院均依托于呼吸科(kē)、神经内科(kē)、耳鼻咽喉头颈外科(kē)等专业，各专业设立的睡眠实验室亦侧重于本专业疾病。睡眠医學(xué)科(kē)研工作得到國(guó)家的大力扶持，睡眠医學(xué)研究已列入國(guó)家重点基础研究发展计划（973计划）、國(guó)家科(kē)技部“十二五”和“十三五”科(kē)技支撑计划等慢性病资助范畴；纳入國(guó)家自然科(kē)學(xué)基金临床医學(xué)部独立资助项目；2009年北京市自然科(kē)學(xué)基金将睡眠呼吸暂停综合征与其他(tā)系统疾病的关联性列入重点和重大项目资助范畴，睡眠障碍成為(wèi)北京市科(kē)技计划“脑医學(xué)”的重要内容、“脑计划”的重要部分(fēn)。中國(guó)睡眠研究会作為(wèi)中國(guó)科(kē)學(xué)技术协会下属一级學(xué)会，成立于1994年；2014年，中國(guó)医师协会、中國(guó)医學(xué)促进会相继成立睡眠医學(xué)专业委员会；2005-2008年，中华医學(xué)会呼吸病學(xué)分(fēn)会和神经病學(xué)分(fēn)会等相继成立睡眠呼吸障碍學(xué)组和睡眠障碍學(xué)组。在已开展的住院医师规范化培训中，睡眠医學(xué)成為(wèi)主要内容；在试点的专科(kē)医师规范化培训中，睡眠医學(xué)成為(wèi)呼吸专科(kē)医师培训的三大分(fēn)支内容之一；睡眠医學(xué)已经成為(wèi)独立专科(kē)，睡眠医师培训将作為(wèi)独立专业开展。

二、睡眠医學(xué)与神经病學(xué)的交叉：學(xué)科(kē)发展新(xīn)方向

睡眠医學(xué)与神经病學(xué)密切相关。从生理(lǐ)學(xué)角度讲，睡眠的生物(wù)调节中枢位于下丘脑、松果體(tǐ)和脑干，这些脑组织结构和功能(néng)改变可(kě)以导致睡眠节律紊乱。呼吸的调节中枢位于脑桥和延髓，睡眠状态下呼吸节律的调控依靠脑桥和延髓吸气神经元和呼气神经元的相互作用(yòng)，以及脑脊液二氧化碳和氢离子含量对呼吸调节神经元的刺激作用(yòng)，上呼吸道肌张力的调控也与脑神经相关。因此，美國(guó)初期从事睡眠障碍诊断与治疗的睡眠呼吸疾病专家均具有(yǒu)从事呼吸中枢调控研究的背景。睡眠状态下，皮质和皮质下灰质结构参与觉醒的调控，异常觉醒可(kě)以导致睡眠结构紊乱，进而影响日间功能(néng)；皮质和皮质下灰质异常同步放電(diàn)可(kě)能(néng)引起睡眠中癫痫发作；肢體(tǐ)活动的调控是脑干与皮质之间相互作用(yòng)的结果，脑干关键神经核团如蓝斑核、红核等病变，可(kě)以导致肢體(tǐ)异常活动，而这种异常活动可(kě)能(néng)是某些神经退行性变的前期表现。

临床上睡眠障碍包括“睡不着、睡不醒、睡不好”等90余种表现，均存在复杂的神经病理(lǐ)生理(lǐ)學(xué)机制；相反，许多(duō)神经系统疾病在睡眠状态下加重甚至仅在睡眠中或特定睡眠时相出现，成為(wèi)这些疾病的早期生物(wù)學(xué)标记。神经系统疾病可(kě)以表现為(wèi)各种类型睡眠障碍。脑卒中后睡眠呼吸暂停的风险增加，严重影响脑卒中患者预后和生活质量。此外，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）及其他(tā)类型睡眠呼吸障碍（SDB）还可(kě)见于神经变性病的终末期、夜间癫痫发作、重症肌无力（MG）和吉兰-巴雷综合征（GBS）等，加重神经系统缺氧，恶化疾病进展，甚至导致呼吸衰竭和猝死。几乎所有(yǒu)的神经变性病和神经肌肉病最终均出现睡眠呼吸障碍，此类患者早期予无创性正压通气治疗可(kě)以显著改善预后、提高生活质量。夜间癫痫发作常于睡眠状态下出现，可(kě)见于不同睡眠状态，近1/3的癫痫发作仅发生于睡眠中。睡眠节律紊乱可(kě)见于多(duō)种神经变性病和神经系统遗传性疾病早期，如阿尔茨海默病（AD）、亨廷顿病（HD）等，临床易忽视，早期干预可(kě)以延缓疾病进展。快速眼动睡眠期行為(wèi)障碍（RBD）和周期性肢體(tǐ)运动障碍（PLMD）通常见于神经变性病早期，部分(fēn)患者逐渐进展為(wèi)多(duō)系统萎缩（MSA）和帕金森病（PD）等，客观的多(duō)导睡眠图（PSG）监测、明确诊断快速眼动睡眠期行為(wèi)障碍和周期性肢體(tǐ)运动障碍对预测疾病进展具有(yǒu)重要临床意义。嗜睡是大多(duō)数睡眠障碍患者的常见主诉之一，除继发于睡眠呼吸暂停导致的夜间频繁觉醒外，还可(kě)能(néng)是下丘脑促觉醒结构病变导致的中枢性嗜睡，主要包括发作性睡病、Klein-Levin综合征（KLS），对嗜睡的鉴别诊断和嗜睡程度的客观评价至关重要，而针对中枢性嗜睡的治疗也是神经病學(xué)和神经药理(lǐ)學(xué)发展的重要方向。

目前对失眠的认识，已不仅局限于传统意义上的症候學(xué)，而是一种疾病——失眠障碍，针对失眠障碍发展出系统的睡眠医學(xué)诊断与治疗及评价體(tǐ)系，提供更為(wèi)客观的多(duō)导睡眠图监测诊断依据，明确失眠障碍诱因和分(fēn)型，如伴与不伴睡眠时间缩短者预后不尽一致；强调昼夜节律异常、不宁腿综合征（RLS）、睡眠呼吸暂停等在失眠障碍鉴别诊断中的重要意义。

睡眠障碍亦可(kě)以加重中枢神经系统病变。流行病學(xué)调查显示，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是脑卒中的独立危险因素，也是夜间癫痫发作的诱发因素。继发于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的缺氧可(kě)以加速神经退行性变；睡眠节律紊乱可(kě)以导致脑组织神经递质代謝(xiè)和自主神经功能(néng)紊乱；白天过度嗜睡（EDS）可(kě)以影响认知功能(néng)、行為(wèi)和情绪。

三、重學(xué)与神经病學(xué)交叉人才的培养视睡眠医

在我國(guó)目前已经开展的住院医师规范化培训方案中，睡眠医學(xué)内容有(yǒu)所體(tǐ)现；在即将开展的专科(kē)医师规范化培训方案中，睡眠医學(xué)已经作為(wèi)独立内容列入其中；在正在试点的呼吸专科(kē)医师规范化培训方案中，睡眠医學(xué)已经作為(wèi)现代呼吸病學(xué)的三大分(fēn)支之一占据重要位置。可(kě)以预料，神经内科(kē)专科(kē)医师培养中睡眠医學(xué)相关知识必不可(kě)少。对于睡眠医學(xué)和神经病學(xué)交叉人才的培养，除基础的睡眠医學(xué)和神经病學(xué)知识外，还应重视对睡眠呼吸中枢的调控、对呼吸生理(lǐ)相关内容的培训，掌握无创性正压通气技术。临床实践中应注重睡眠障碍与神经系统疾病的交叉性和关联性，结合神经生理(lǐ)學(xué)、睡眠呼吸生理(lǐ)學(xué)和神经药理(lǐ)學(xué)知识，将药物(wù)治疗与认知行為(wèi)疗法（CBT）相结合，从延缓神经系统疾病进程角度入手，作為(wèi)神经系统疾病睡眠障碍干预治疗的切入点。

综上所述，睡眠医學(xué)為(wèi)现代神经病學(xué)的发展打开新(xīn)“窗口”，提高睡眠障碍诊断与治疗及研究水平、促进睡眠医學(xué)与神经病學(xué)交叉领域的发展，是學(xué)科(kē)建设的重要方向。

中國(guó)现代神经疾病杂志(zhì)  2017年10月第17卷第10期

作者：韩芳 肖伏龙（北京大學(xué)人民(mín)医院呼吸内科(kē)睡眠中心）